漕泾镇办公室关于转发《2008年漕泾镇农村合作
医疗制度具体操作意见》的通知
漕办[2008]3号
各村委会：
漕泾镇合作医疗事务所制订的《2008年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见》已经镇人民政府讨论同意，现转发给你们，请认真按照执行。
特此通知
金山区漕泾镇办公室
二○○八年一月十五日
2008年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见
根据金山区〔2006〕35号金山区人民政府关于印发《金山区农村合作医疗保险实施办法》的通知及金合医委〔2007〕4号关于下发《2008年金山区农村合作医疗保险制度具体操作意见》的通知精神，结合我镇的实际情况，遵循“低水平、广覆盖”，“以收定支
、量入为出、收支平衡”的原则，对2008年漕泾镇合作医疗制度的实施提出以下操作意见：
一、 对象和条件
（一）对象
凡本镇范围内未参加城镇职工医疗保险（以下简称“城保”）、小城镇社会保险（以下简称“镇保”）和上海市中小学生和婴幼儿住院门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的农业户籍人口，以家庭为单位参加合作医疗。
具有本镇户籍的镇保、少儿学生医疗保障参保人员其家属已参加合作医疗，可随家庭成员参加镇合作医疗门急诊补充医疗保险，镇保、少儿学生医疗保障参加合作医疗须以家庭为单位，户内镇保、少儿学生医疗保障人员须全部参加。
未参加外来人员综合保险，长期工作居住在漕泾并取得上海市居住证的农业户籍外来人口也可参加合作医疗。
（二）条件
参保者按规定按时缴纳合作医疗资金的，方可享受合作医疗待遇。参保者上年度未参加合作医疗的，当年参加合作医疗的1个月后方可享受合作医疗待遇（新生儿、复退军人、新户口迁入人员除外）。
二、 基金筹集和使用
（一）基金筹集
1、个人投入基金：2008年参加合作医疗农民个人投入为每人140元/年，70元为门诊家庭账户储蓄基金，70元纳入住院统筹基金。
残疾人员合作医疗个人投保基金由区残疾人联合会全额补贴，低保人员、65周岁以上（1943年1月1日之前出生）的老人合作医疗个人投入资金由区、镇两级财政全额补贴，各承担50％（镇保人员不享受补贴）。60周岁至65周岁（1947年12月31日至1943年1月1日出生）由镇财政全额补贴，对残疾人员、低保人员和60周岁以上老人个人投保基金予以全额补贴应严格遵循合作医疗以家庭为单位这一原则，凡同一家庭人员应参加人员必须全部参加合作医疗，方可对符合条件人员的个人投保基金予以补贴。
2、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保和少儿学生医疗保障参保人员个人投入资金为每人140元/年。
3、政府扶持基金：根据金合医委〔2007〕年4号关于《2008年金山区农村合作医疗保险制度具体操作意见》的规定，按全镇农业人口每人补贴110元。
4、村合作医疗补贴：根据金合医委〔2007〕4号关于《2007年金山区农村合作医疗保险制度具体操作意见》的规定，在村级转移资金中按全村农业人口每人补贴15元，由村委会于6月底前一次性拨入镇合作医疗事务所
5、社会扶持基金：按照金府〔2004〕34号《金山区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法》文件精神，2008年对企业缴纳农保人员征收合作医疗统筹资金，收取标准840元/人×12×4％＝403.20元。
（二）补偿范围
1、门诊：药品费用（西药费、中成药费、中草药费）、常规检查化验费用（三大常规、透视、摄片、B超、心电图）。
2、住院：与城镇职工医疗保险可补偿范围一致。
（三）基金报销
1、门诊医疗费用补偿办法
（1）门诊家庭账户储蓄基金：村卫生室补偿70％，社区卫生服务中心补偿60％，区及区级以上医院补偿40％，凡门诊家庭账户储蓄基金年内结余部分可转入下年度使用，前提是下年度续保者。
（2）超过家庭账户储蓄基金的医疗费：村卫生室补偿50%，社区卫生服务中心补偿40％，区及区级以上医院补偿30％。
（3）各级医院每次门诊处方药费最高限额补偿80元，村卫生室每次处方最高药费限额补偿10元，各项检查、化验费用最高限额补偿30元，每次超过部分投保人自理。
（4）年内患有重大疾病，自负费用较大的，家庭确有困难，年底根据镇合作医疗事务所基金运转情况给予适当补助。
（5）参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员、少儿学生医疗保障和其他合作医疗参保人员享受一样的门急诊补偿，但不设住院储蓄基金，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化疗和放射治疗、精神病治疗）补偿。门诊账户支付的发票和复印件发票不得报销。
2、住院和门诊大病
住院：与城镇职工医疗保险可补偿范围一致。镇级、区级、市级医疗机构医疗费用补偿比例分别为70％、60％和50％。
实行合作医疗住院和门诊大病补偿年度限额制度，即年累计补偿限额5万元。
（四）大病医疗救助
农村最低生活保障对象和农村五保户以及经合作医疗管理机构调查核实的合作医疗参保贫困者，在享受合作医疗常规补偿基础上，可报医疗费用超过5千元者其自负医疗费用（不包括自费费用）以60％的比例给予医疗救助，全年累计救助不超过8万元；如当年度进行肝、肾、骨髓移植的救助对象，在享受合作医疗常规报销基础上，可报总医疗费用超过5千元者其自负医疗费用（不包括自费费用）以50％的比例给予医疗救助，全年累计救助不超过10万元。
合作医疗开展春节大病慰问、发放帮困助医卡、对参加妇女病普查予以补贴、白内障复明手术补贴、精神病人住院补贴等多项帮困助医活动。
（五）不属补偿范围
1、自行就医、自购药品、手术矫形、镶牙、美容、义肢、救护车、不符合计划生育的医疗费用；
2、自伤行为（服毒、自杀、酗酒等）支付的医疗费用；
3、车祸、打架、犬伤、工伤事故等支付的医疗费用；
4、上海市城镇职工医疗保险不允许补偿的医疗项目和费用；
5、本市三级甲等以下的非定点医疗机构就诊的医疗费用；
6、区、镇、金山工业区合作医疗管理机构规定不予补偿的费用。
（六）其它规定
1、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员和少儿学生医疗保障参保人员只享受合作医疗门急诊补偿，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病补偿。
2、市级定点医疗机构分院和联合病房、市级非定点三级甲等医疗机构就诊的医疗费用按照正常补偿比例的50％予以补偿。
五、补偿方法
（一）门急诊凭正式发票和合作医疗保障卡补偿，不收取复印件，实行合作医疗门急诊补偿结算信息系统。
（二）在区内定点医疗机构住院时，凭合作医疗保障卡、身份证和有关凭证可以由定点医疗机构直接结算，病人只需支付自负部分费用，合作医疗补偿费用由区合医办和定点医疗机构结算。
（三）无肇事者造成的意外伤害补偿只收取原件，不收取复印件。
（四）补偿年度计算均以就诊、入院时间为准。
六、财务管理
合作医疗资金实行区、镇（金山工业区）两级管理、两级核算，严格执行专款专用，任何单位和个人都不得借用、挪用；按照国家财务会计制度和有关文件规定进行会计核算，每个季度公布合作医疗资金的收支情况，定期上报会计报表，并接受同级财政、审计和上级部门的监督和指导。
七、定点医疗机构管理
（一）试行所在镇卫生院（社区卫生服务中心）逐级转诊制度，病人住院时携带投保卡和身份证入院。凡去市级医院住院就诊的需填合作医疗事务所开具的《金山区合作医疗住院告知单》。
1、各镇、金山工业区社区卫生服务中心（卫生院）；
2、金山区区级医院：市公共卫生中心、复旦大学附属金山医院、金山区中心医院、金山区中心医院枫泾分院、金山区中心医院漕泾分院、亭林医院、区精神卫生中心、区妇幼保健所、众仁护理医院；
3、本市辖区内部分三级甲等医院：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、上海市华东医院、仁济医院、新华医院、瑞金医院、龙华医院、曙光医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、同济大学附属同济医院、上海市第十人民医院、上海市胸科医院、上海市肺科医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第一妇婴保健院、复旦大学附属妇产科医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、儿童医学中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市精神卫生中心、东方肝胆医院、上海市口腔病医院、上海市眼病防治中心。
（二）定点医疗机构须遵守合作医疗定点医疗机构有关协议规定，按照城镇职工医疗保险和金山区合作医疗制度的规定，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，自费项目必须事先征得病人同意后方可使用。
（三）严格控制区内定点医疗机构门急诊和住院均次费用，村卫生室（社区卫生服务站）次均医疗费用控制在16元以内，社区卫生服务中心门急诊均次医疗费用控制在80元以内，二、三级医院门急诊均次医疗费用控制在130元以内。住院均次费用指标另行下达。
八、其它
（一）2008年合作医疗年度为2008年的1月1日至12月31日，2008年1月31日后不再受理2008年合作医疗投保（新生儿、复退军人、新户口迁入人员除外）。
本办法自2008年1月1日起实施。
漕泾镇合作医疗事务所
二○○七年十二月七日
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