关于转发《2007年漕泾镇
农村合作医疗制度具体操作意见》的通知

漕府[2007]6号

各村（居）、镇有关部门：
    现将漕泾镇医疗保健基金会制定的《2007年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见》转发给你们，望接文后，认真贯彻执行。

    特此通知

                                                    金山区漕泾镇人民政府
                                                     二○○七年一月八日

2007年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见

    根据金山区〔2006〕35号金山区人民政府关于印发《金山区农村合作医疗保险实施办法》的通知及金合医委〔2006〕8号关于下发《2007年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的通知精神，结合我镇的实际情况，遵循“低水平、广覆盖”，“以收定支 、量入为出、收支平衡”的原则，对2007年漕泾镇合作医疗制度的实施提出以下操作意见：
    一、对象和条件
   （一）对象
    凡本镇范围内未参加城镇职工医疗保险（以下简称“城保”）、小城镇医疗保险（以下简称“镇保”）和上海市中小学生和婴幼儿住院门诊大病基本医疗保障（以下简称“少儿学生医疗保障”）的农业户籍人口，以家庭为单位参加合作医疗。
    具有本镇户籍的镇保、少儿学生医疗保障参保人员其家属已参加合作医疗，可随家庭成员参加镇合作医疗门急诊补充医疗保险，镇保、少儿学生医疗保障参加合作医疗须以家庭为单位，户内镇保、少儿学生医疗保障人员须全部参加。
   （二）条件
    参保者按规定按时缴纳合作医疗资金的，方可享受合作医疗待遇。参保者上年度未参加合作医疗的，当年参加合作医疗的1个月后方可享受合作医疗待遇（新生儿、复退军人、新户口迁入人员除外）。
    二、基金筹集和使用
   （一）基金筹集
    1、个人投入基金：2007年参加合作医疗农民个人投入为每人130元/年，65元为门诊家庭账户储蓄基金，65元纳入住院统筹基金。
    残疾人员合作医疗个人投保基金由区残疾人联合会全额补贴，低保人员、65周岁以上（1942年1月1日之前出生）的老人合作医疗个人投入资金由区、镇两级财政全额补贴，各承担50％（镇保人员不享受补贴）。60周岁至65周岁（1946年12月31日至1942年1月1日出生）由镇财政全额补贴，对残疾人员、低保人员和60周岁以上老人个人投保基金予以全额补贴应严格遵循合作医疗以家庭为单位这一原则，凡同一户籍人员应参加人员必须全部参加合作医疗，方可对符合条件人员的个人投保基金予以补贴。
    2、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保和少儿学生医疗保障参保人员个人投入资金为每人130元/年。
    3、政府扶持基金：根据金合医委〔2006〕年8号关于《2007年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的规定，按全镇农业人口每人补贴65元，其中35元为住院扶持基金，30元为门诊扶持基金，由镇财政所于6月底一次性拨入镇医管站。
    4、村合作医疗补贴：根据金合医委〔2006〕8号关于《2007年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的规定，在村级转移资金中按全村农业人口每人补贴10元用于门诊扶持基金，由村委会于6月底前一次性拨入镇医管站。
    5、社会资金投入：继续争取各级经济组织支持、扶持合作医疗和其他社会资金的投入，按《金山区农村合作医疗企业扶持资金筹集实施办法》（金府〔2004〕34号）文件精神继续向企业收取合作医疗扶持基金。根据市有关文件精神，以2005年企业扶持资金数额（68元/参保人）为标准，减少的资金由区、镇（金山工业区）财政各承担50％，根据区预计2007年企业扶持资金数额平均为48元/参保人，规定区、镇各承担10元/参保人。
   （二）基金报销
    1、门诊医疗费用补偿办法
    （1）门诊家庭账户储蓄基金：村卫生室补偿药费的60％，社区卫生服务中心补偿药费的40％，区及区级以上医院补偿药费的30％，凡门诊家庭账户储蓄基金年内结余部分可转入下年度使用，前提是下年度续保者。
    （2）超过家庭账户储蓄基金的医疗费：村卫生室补偿药费的40%，社区卫生服务中心补偿药费的30％，区及区级以上医院补偿药费的20％。
    （3）各级医院每次门诊处方药费最高限额补偿80元，村卫生室每次处方最高药费限额补偿10元，每次超过部分投保人自理。
    （4）年内患有重大疾病，自负费用较大的，家庭确有困难，年底根据镇医管站基金运转情况给予适当补助。
    （5）参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员、少儿学生医疗保障和其他合作医疗参保人员享受一样的门急诊补偿，但不设门诊储蓄基金，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化疗和放射治疗、精神病治疗）补偿。门诊账户支付的发票和复印件发票不得报销。
    2、住院基金医疗费用补偿办法（根据区合作医疗规定）
住院基金由个人投入，每人65元，镇财政投入32.5元，税务托收50％，区合作医疗注入基金组成。
    住院补偿范围：
    （1）住院费（含观察床费）；
    （2）手术及材料费（按照城保规定）；
    （3）治疗费；
    （4）护理费；
    （5）每次住院检查化验费用（三大常规、透视、摄片、B超、心电图、CT、MRI、DSA等）限额1000元；
    （6）输氧费；
    （7）输液费；
    （8）药品费用（西药费、中成药费、中草药费）；
    （9）重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗以住院标准给予补偿。
    3、参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保和少儿学生医疗保障参保人员只享受合作医疗门急诊报销，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病报销。
    4、无肇事者造成的意外伤害、市级定点医疗机构分院和联合病房、市级非定点三级甲等医疗机构就诊的医疗费用按照正常报销比例的50％予以报销。
    5、住院补偿比例：

    三、不予报销范围
    1、自行就医、自购药品、医保规定不能报销的药品、计划生育费用（凡符合计划生育仍按照上海市计划生育条例有关规定执行）；
    2、自伤行为（如服毒、自杀、酗酒等）发生的医疗费用；
    3、有肇事者造成伤病（交通事故、打架、犬伤、工伤事故等）发生的医疗费用；
    4、上海市城镇职工医疗保险不允许报销的医疗项目和费用；
    5、不符合基本医疗诊疗项目，医疗服务设施用药范围和支付标准等医疗费用。
    6、区、镇合作医疗管理机构规定不予报销的范围。
    7、补偿凭证：农村合作医疗保险基金补偿一律凭医疗机构有效凭证（医疗单位正式发票、病例、转诊单、出院小结、医疗费用清单）。
    四、报销方法
    1、门诊凭正式发票和合作医疗保障卡报销，住院一律凭正式发票原件（如为复印件必须同时出具原件且原件加盖合作医疗报销印章）、出院小结、医疗费用清单原件、合作医疗保障卡报销。
    2、住院报销一律采用电脑核算。
    3、报销年度计算均以就诊、入院时间为准。
    五、财务管理
    合作医疗基金实行区、镇两级管理、两级核算，严格执行专款专用；按照国家财务会计制度和有关文件规定进行会计核算，每个季度公布合作医疗资金的收支情况。定期上报会计报表，并接受同级财政、审计和上级部门的监督和指导。
    六、定点医院机构管理
    1、实行所在镇卫生院（社区卫生服务中心）逐级转诊制度，病人住院时携带投保卡和身份证入院。凡去市级医院住院就诊的需填合作医疗基金管理站开具的《金山区合作医疗住院告知单》
    2、严格实行合作医疗定点医疗机构就诊制度。
    3、定点医院：
    （1）各镇（金山工业区）社区卫生服务中心（卫生院）；
    （2）金山区区级医院：市公共卫生中心、复旦大学附属金山医院、上海市第六人民医院金山分院、上海市第六人民医院金山分院枫泾分院、上海市第六人民医院金山分院漕泾分院、众仁护理院、亭林医院、区精神卫生中心、区妇幼保健所；
    （3）本市辖区内部分三级甲等医院：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、上海市华东医院、仁济医院、新华医院、瑞金医院、龙华医院、曙光医院、上海市中医药大学附属岳阳中西医结合医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海第二医科大学附属上海市第九人民医院、同济大学附属同济医院、上海铁路局中心医院（同济大学附属铁路医院）、上海市胸科医院、上海市肺科医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第一妇幼保健院、复旦大学附属妇产科医院、中国福利会国际和平妇幼保健院、复旦大学附属儿科医院、上海市儿童医院、儿童医学中心、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市精神卫生中心、东方肝胆医院。
    4、定点医疗机构必须遵守合作医疗定点医疗机构有关协议规定，按照城镇职工医疗保险和金山区合作医疗制度的规定，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不乱收费、乱检查、乱开药、自费项目必须事先征得病人同意后方可使用。
    本办法自2007年3月1日起实施。

                                                    漕泾镇医疗保健基金会
                                                       2006年11月30日