关于转发《2006年漕泾镇
农村合作医疗制度具体操作意见》的通知

漕府[2005]170号

各村（居）、企事业单位：
    镇医疗保健基金会管理站《2006年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见》已经镇人民政府讨论同意。转发给各基层单位，请遵照实行。

    特此通知

    附《2006年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见》

                                                    金山区漕泾镇人民政府
                                                   二○○五年十二月十九日

2006年漕泾镇农村合作医疗制度具体操作意见

    根据金山区[2003]14号金山区人民政府关于印发《金山区农村合作医疗保险实施办法》的通知及金合医委[2005]5号关于下发《2006年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的通知精神，结合我镇的实际情况，遵循“低水平、广覆盖”，“以收定支、量入为出、收支平衡“的原则，对2006年漕泾镇合作医疗制度的实施提出以下操作意见。
    一、对象和条件
   （一）对象
    凡本镇范围内未参加城镇职工医疗保险的农村户籍人口及2001年1月以后出身的农民家庭子女，以户为单位参加合作医疗，具有本镇户籍的小城镇医疗保险参保人员（简称“镇保人员”）其家属已参加合作医疗，可随家庭成员参加镇合作医疗门急诊补充医疗保险，镇保人员参加合作医疗须以户为单位，户内镇保人员须全部参加。
   （二）条件
    参加者按规定按时缴纳合作医疗资金的，方可享受合作医疗待遇。参加者上年未参加合作医疗的，当年参加合作医疗的1个月后方可享受合作医疗待遇（新生儿、复退军人、新户口迁入人员除外）。
    二、基金筹集和使用
   （一）基金筹集
    1、个人投保基金标准：参加合作医疗农民每人110元/年，其中55元为门诊家庭帐户储蓄基金，55元纳入住院统筹基金。
    1945年1月1日前出生的农民个人投保基金60元，另50元有镇财政补贴（镇保人员不享受补贴）。
    2、参加合作医疗门急诊医疗保险的镇保人员缴纳基金为每人每年110元。
    3、政府扶持基金：根据金合医委[2005]5号关于《2006年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的规定，按全镇农业人口每人补贴40元，其中20元为住院扶持基金，20元为门诊扶持基金，由镇财政所于6月底一次性拨入镇医管站。
    4、村合作医疗补贴：根据金合医委[2005]5号关于《2006年金山区农村合作医疗制度具体操作意见》的规定，在村级转移资金中按全村农业人口每人补贴10元用于门诊扶持基金，由村委会于6月底前一次性拨入镇医管站。
   （二）基金报销
    1、门诊医疗费用补偿办法
    （1）门诊家庭帐户储蓄基金：村卫生室补偿药费的60%，社区卫生服务中心补偿药费的40%，区及区级以上医院补偿药费的30%，凡门诊家庭帐户储蓄基金年内结余部分可转入下年度使用，前提是下年度续保者。
    （2）超过家庭帐户储蓄基金的医疗费：村卫生室补偿药费的40%，社区卫生服务中心补偿药费的30%，区及区级以上医院补偿药费的20%。
    （3）各级医院每次门诊处方药费最高限额补偿80元，村卫生室每次处方最高药费限额补偿10元，每次超过部分投保人自理。
    （4）年内患有重大疾病，自负费用较大的，家庭确有困难，年底根据镇医管站基金运转情况给予适当补助。
    （5）参加合作医疗门急诊补充医疗保险的镇保人员和其它合作医疗参保人员享受一样的门急诊补偿，但不设门诊储蓄基金，不享受住院（含急诊留观室留观）和门诊大病（重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗）补偿。门诊帐户支付的发票和复印件发票不得报销。
    2、住院基金医疗费用补偿办法
    住院基金每人每年75元，其中55元为个人投入，20元为镇财政扶持，由区合作医疗统筹支付。
    住院补偿范围：
    （1）住院费（含观察床费）；
    （2）手术及材料费；
    （3）治疗费；
    （4）护理费；
    （5）每次住院检查化验费用（三大常规、透视、摄片、B超、心电图、CT、MRI、DSA等）限额1000元；
    （6）输氧费；
    （7）输液费；
    （8）药品费用（西药费、中成药费、中草药费）；
    （9）重症尿毒症透析、恶性肿瘤门诊化学治疗和放射治疗、精神病治疗以住院标准给予补偿。
    3、住院补偿比例
    （1）一般基本医疗补偿比例实行下列标准：

    （2）大病风险补偿实行分段补偿，补偿比例实行下列标准：

    三、不予报销范围
    1、自行就医、自购药品、医保规定不能报销的药品、计划生育费用（凡符合计划生育仍按照上海市计划生育条例有关规定执行）；
    2、自行行为（如服毒、自杀、酗酒等）发生的医疗费用；
    3、有肇事者造成伤病（交通事故、打架、犬伤、工伤事故等）发生的医疗费用；
    4、上海市城镇职工医疗保险不允许报销的医疗项目和费用；
    5、不符合基本医疗诊疗项目，医疗服务设施用药范围和支付标准等医疗费用。
    6、补偿凭证：农村合作医疗保险基金补偿一律凭医疗机构有效凭证（医疗单位正式发票、病例、转诊单、出院小结、医疗费用清单）。
    四、报销方法
    1、门诊凭正式发票和投保卡报销，住院报销凭正式发票、出院小结、医疗费用清单、投保卡、户口簿原件报销。
    2、住院报销用电脑进行操作。
    五、财务管理
    合作医疗基金实行区、镇两级管理、两级核算、专款专用，并接受同级财政、审计和上级部门的监督和指导。
    六、定点医院管理
    1、实行所在镇卫生院（社区卫生服务中心）逐级转诊制度，病人住院时携带投保卡和身份证入院。凡去市级医院住院就诊的均需镇合作医疗基金管理站开具《金山区合作医疗住院告知单》。
    2、严格实行合作医疗定点医疗机构就诊制度。
    3、定点医院：镇卫生院（社区卫生服务中心），金山区区属医院：市共公卫生中心、复旦大学附属金山医院、上海市第六人民医院金山医院、众仁护理院、亭林医院、区精神卫生中心、区妇幼保健所；
    4、市辖区内部分三级甲等医院：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海第二医科大学附属第九人民医院、上海市华东医院、同济大学附属同济医院、上海市肺科医院、复旦大学附属肿瘤医院、上海市第一妇婴保健院、复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属儿科医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、上海市精神卫生中心。
    5、定点医院必须遵守合作医疗定点医疗机构有关协议规定，按照城镇职工医疗保险和金山区合作医疗制度的规定，做到合理检查、合理治疗、合理用药、不乱收费、乱检查、乱开药，自费项目必须事先征得病人同意后方可使用。
    本办法自2006年3月1日起实施。

                                                    漕泾镇医疗保健基金会
                                                       2005年12月25日